Menavigasi liputan insurans kesihatan adalah tugas yang monumental. Terdapat sesuatu yang berbeza mengenai penjagaan kesihatan yang mewujudkan masalah agensi di kalangan ramai peserta yang berlainan dalam sistem ini, yang paling menarik adalah bahawa pengguna tidak mengatakan apa perkhidmatan yang diberikan, perkhidmatan apa yang dilindungi dan berapa banyak dia akan bertanggungjawab untuk membayar. Ia bukan satu senario yang tidak biasa yang meminta doktor untuk mendapatkan perkhidmatan, pesakit mengikut arahan doktor, insurans sama ada membayar hanya sebahagian atau tidak sama sekali dan pesakit yang ditinggalkan memegang tagihan.

LIHAT: 20 Cara Untuk Simpan Pada Bil Perubatan

Satu lagi senario biasa ialah pesakit yang memanggil doktornya untuk meminta harga perkhidmatan tertentu, hanya untuk diberitahu harga tidak diketahui. Tidak seorang pun akan pergi ke kedai elektronik tempatan dan meminta untuk membeli TV tanpa diberitahu harga, namun dalam penjagaan kesihatan, ini sering terjadi. Walau bagaimanapun, syarikat-syarikat insurans kesihatan, yang secara tradisinya dikenali sebagai penjaga pintu ke penjagaan kesihatan, telah mengiktiraf ini dan dalam beberapa tahun kebelakangan ini telah berusaha untuk meningkatkan ketelusan harga. Walaupun usaha ini, terdapat banyak kesulitan yang berkaitan dengan liputan insurans kesihatan dan belajar bagaimana menavigasi di sekeliling ini harus membuat pengguna penjagaan kesihatan yang lebih berpendidikan.
Medicare - Rintisan Jalan
Medicare, pelan hala tuju pelan insurans yang paling komersial, memberikan gambaran yang paling mendalam tentang faedah yang dilindungi untuk pengguna. Sistem Medicare adalah sistem insurans kesihatan federal yang diberikan terutamanya kepada warga U. S. yang berumur 65 tahun ke atas. Secara umum, asas untuk semua reka bentuk manfaat insurans kesihatan adalah sistem Medicare. Banyak model insurans kesihatan asas insurans manfaat selepas manfaat yang diberikan kepada penerima Medicare. Fokusnya ialah kesihatan dan kesejahteraan dan bukannya penyakit; Peperiksaan fizikal tahunan tidak dilindungi sepenuhnya oleh Medicare dan rawatan untuk penyakit yang teruk juga biasanya memerlukan pembayaran bersama atau bayaran bersama insurans. Selepas reka bentuk pelan asas ditetapkan, faedah lain ditambahkan bergantung kepada keperluan penaja pelan (seperti majikan).

Untuk memahami asas-asas apa yang dilindungi di bawah pelan Medicare, anda boleh melawat medikare. laman web com. Medicare bukanlah sistem "pendatang awal"; oleh itu, kebanyakan teknologi baru biasanya tidak dilindungi sama sekali, atau sebagai teknologi lain yang lebih lama diuji. Contohnya ialah stent dadanya yang menonjol berbanding stent logam yang terdedah dalam prosedur jantung atau penggantian pinggan seramik berbanding logam tradisional. Lebih mudah mendapatkan liputan untuk prosedur yang terbukti dan bukannya yang berpotensi dianggap sebagai "prosedur ujian." Begitu juga, ujian makmal tertutup seringkali tertinggal teknologi terbaru; contohnya adalah ujian pap tipis.

Perkhidmatan Biasanya Tidak Dilindungi Walaupun setiap pelan manfaat berbeza bergantung kepada keperluan penaja, dan (untuk membuat perkara lebih rumit), bergantung kepada peraturan negeri kerana setiap negeri mempunyai komisen insurans sendiri , terdapat perkhidmatan yang biasanya tidak dilindungi oleh kebanyakan rancangan.

1. Kos Kecantikan Banyak perkhidmatan yang meningkatkan penampilan luar seseorang, seperti pembedahan plastik dan beberapa prosedur dermatologi, sering tidak dilindungi oleh rancangan tipikal. Menariknya, kerana pengguna memilih prosedur ini, terdapat ketelusan harga yang hebat untuk mereka. Sekiranya pengguna mahu menghilangkan rambut laser, dia boleh menghubungi mana-mana pembekal dan setiap orang akan dapat dengan segera memetik harga.
2. Rawatan Kesuburan Kos ini biasanya tidak dilindungi oleh insurans kesihatan, walaupun penanggung insurans kesihatan perlu membayar semua ujian yang diperlukan untuk membuat diagnosis. Walau bagaimanapun, ini adalah salah satu kawasan rawatan yang berbeza di antara negeri.
3. Label Off Ubat preskripsi diuji dan diluluskan untuk gangguan tertentu, seperti penyakit autoimun. Kadang-kadang, ubat-ubatan ini boleh ditetapkan untuk gangguan yang tidak disenaraikan di "label". Dalam sesetengah kes, syarikat insurans mungkin menolak untuk membayar penggunaan luar label ini.
4. Teknologi Baru dalam Produk atau Perkhidmatan
   Meliputi kos ini sering berlaku dengan perlahan, terutamanya jika teknologi tidak menunjukkan manfaat tambahan untuk kos tambahan. Syarikat-syarikat perubatan ditugaskan untuk membuktikan bahawa ubat, produk atau ujian baru memberikan manfaat yang boleh diukur kepada pengguna supaya kos itu akan meningkatkan kadar kematian atau morbiditi. Memandangkan Medicare bukanlah peneraju teknologi baru, pelan insurans lain secara umumnya ikut serta dan menunggu lebih banyak data sebelum memasukkannya dalam manfaat yang dilindungi.

Rekursi Walaupun terdapat perkhidmatan yang tidak biasanya dilindungi, terdapat "kes-kes khas" di mana syarikat-syarikat insurans membuat pengecualian dan meliputi perkhidmatan ini. Walau bagaimanapun, dalam banyak keadaan di mana perkhidmatan tidak dilindungi, terdapat beberapa tindakan tindakan lain yang boleh diambil oleh pengguna untuk membayar perkhidmatan tersebut.

• Dalam kes di mana teknologi baru memberikan manfaat tambahan berbanding teknologi yang lebih tua, pengguna mempunyai beberapa tindakan untuk diambil untuk mendapatkan syarikat insurans untuk membayar. Banyak syarikat insurans memerlukan doktor untuk "membuktikan" mengapa prosedur atau produk yang lebih mahal lebih bermanfaat. Di samping itu, selalunya syarikat insurans boleh membayar jumlah tertentu untuk prosedur dan pesakit boleh membayar perbezaan untuk mendapatkan teknologi baru, liputan separa tersedia. Langkah pertama dalam proses ini adalah untuk membincangkan liputan dengan syarikat insurans, menentukan apa yang akan dilindungi, dan mengadakan perjanjian dengan doktor untuk jumlah kos dan apa yang perlu dibayar oleh anda.
• Banyak ubat atau perkhidmatan baru yang diperkenalkan di pasaran menjalani ujian untuk menguji faedah atau kegunaan tambahan. Pengguna boleh cuba masuk ke salah satu percubaan dan mendapatkan perkhidmatan atau produk sebagai sebahagian daripada percubaan.Walau bagaimanapun, walaupun setiap percubaan direka dengan cara yang berbeza, ramai yang mempunyai sekumpulan peserta yang menerima "plasebo," rawatan palsu, jadi anda tidak dijamin ubat atau perkhidmatan. Doktor anda sepatutnya dapat membantu anda mempelajari apa-apa percubaan yang tersedia kerana FDA memerlukan penyenaraian percubaan ubat (ujian klinikal gov).
• Syarikat insurans kesihatan menyediakan pilihan kepada orang yang diinsuranskan untuk membeli penunggang, ciri dasar ditambah, untuk faedah dilindungi tertentu. Walau bagaimanapun, penunggang ini boleh mahal dan mungkin tidak boleh dibeli untuk semua rawatan.
• Orang yang dilindungi boleh bertanding dengan syarikat insurans. Setiap syarikat insurans dikehendaki menyediakan orang yang diinsuranskan dengan prosedur yang diperlukan untuk merayu penafian. Di samping itu, jika proses rayuan mengakibatkan penafian lain, pengguna yang diinsuranskan boleh merayu kepada pesuruhjaya insurans negeri untuk mengkaji semula rayuan itu. Proses ini agak panjang, tetapi seringkali tanpa kos kepada orang yang diinsuranskan.

Kesalahan Insurans Lain Beberapa pejabat doktor akan membantu pengguna menavigasi maze insurans untuk menentukan liputan. Walau bagaimanapun, sebagai pengguna, disarankan agar anda bercakap terus dengan syarikat insurans untuk mengesahkan bahawa prosedur itu dilindungi. Walaupun cadangan ini, (seperti mungkin sebahagian daripada anda boleh membuktikan) syarikat insurans kadang-kadang tidak bercakap dengan ahli, dan hanya dengan pejabat doktor, pengalaman yang agak mengecewakan. Walau bagaimanapun, kegigihan secara amnya akan dibayar. Terdapat banyak kesulitan lain bagi pengguna insurans yang perlu diberi perhatian. Antara yang paling biasa ialah:

• Pra-persetujuan adalah satu bidang yang penting untuk memberi perhatian kepada, kerana banyak rancangan insurans memerlukan pra-kelulusan untuk prosedur tertentu.
• Dalam rangkaian berbanding rangkaian - banyak pelan insurans dirancang dengan doktor dan kemudahan dalam rangkaian. Penyedia dalam rangkaian ini sering mempunyai kontrak yang dirundingkan dengan syarikat insurans untuk membayar harga yang dipersetujui untuk pelbagai perkhidmatan. Pastikan semua komponen untuk prosedur dilindungi. Sebagai contoh periksa bahawa bukan sahaja pakar bedah dan hospital berada dalam rangkaian, tetapi juga ahli anestesi. Pastikan ujian dihantar ke dalam makmal rangkaian atau pilihan.
• Kos dan liputan ubat preskripsi berbeza-beza bergantung pada formul rancangan. Formulari, biasanya didapati di laman web penanggung insurans kesihatan, butiran dadah lebih murah melalui tier 1 vs tier 3, pengganti, atau versi generik ubat-ubatan. Juga beberapa ubat khusus, seperti ubat suntikan, mungkin memerlukan pra-kelulusan tambahan sebelum syarikat insurans akan membayar untuknya.

Kesimpulan Memahami dan bekerja dalam garis panduan insurans kesihatan adalah kompleks. Banyak syarikat menyediakan ahli dengan akses kepada sejumlah besar maklumat di laman web selamat. Maklumat ini boleh membantu ahli memilih doktor atau kemudahan, mengkaji formulasi dadah, dan mempelajari maklumat menarik yang lain. Di samping itu, untuk mengetahui apa manfaat tertutup, perbincangan secara langsung dengan wakil insurans adalah tindakan terbaik.Apabila semakin banyak kos penjagaan kesihatan ditolak kepada ahli, semakin banyak keputusan "belanja" juga perlu dibuat oleh ahli.

LIHAT: Insurans Kesihatan: Membayar Syarat-syarat yang Ada