Kerajaan persekutuan mencari penyelesaian kepada harga ubat preskripsi yang tinggi dan meningkat yang Medicare dan senior yang menggunakan Medicare Part B membayar. Pada tahun 2015 bahagian kerajaan kos - dalam erti kata lain, bahagian pembayar cukai - ialah $ 20 bilion. Medicare Part B membayar ubat-ubatan anti-kanser dan pernafasan tertentu, serta ubat-ubatan dan biologi yang boleh diguna pakai dan suntikan yang diterima oleh pesakit di pejabat doktor mereka atau jabatan pesakit luar hospital.

Digambarkan oleh profesional perubatan sebagai "menyelamatkan nyawa dan mengubah hidup," ubat-ubat ini dibayar di hadapan oleh doktor dan hospital, dengan Medicare membayar balik mereka untuk harga jualan purata ditambah 6%, amalan orang dalam industri memanggil "beli dan bil. "Pesakit juga membayar sebahagian daripada kos, biasanya 20% daripada jumlah yang diluluskan oleh Medicare, setelah mereka memenuhi deductible, yang $ 166 pada 2016. Di bawah sistem yang ada, para pegawai Medicare mengatakan, para dokter tidak memiliki alasan yang cukup untuk menawarkan pesakit rawatan berkesan paling murah dan boleh menetapkan ubat-ubatan yang tidak perlu, sebaliknya sebagai doktor mendapatkan lebih banyak dengan menetapkan ubat-ubatan yang lebih mahal.

Mari lihat cadangan baru dari Pusat untuk Medicare dan Medicaid Services (CMS) yang dapat menurunkan perbelanjaan ubat preskripsi Medicare dan kos pesakit. Kami juga akan mempertimbangkan bagaimana ia boleh menjejaskan kesihatan warga tua dan sejauh mana perubahan menjadi undang-undang. (Untuk lebih lanjut, lihat Medicare 101: Adakah Anda Perlu Semua Bahagian 4? )

Cadangan

Enam cara baru untuk membayar ubat preskripsi Bahagian B berada di atas meja. Medicare boleh memerlukan doktor dan hospital tertentu di beberapa bahagian negara untuk menguji mereka selama lima tahun. Satu pilihan akan meletakkan bayaran Medicare kepada syarikat-syarikat dadah pada hasil pesakit (CMS memanggil "perkongsian risiko" ini). Satu lagi akan menawarkan syarikat-syarikat dadah kadar bayaran yang sama untuk semua ubat-ubatan yang sama dengan terapeutik, sebuah sistem yang disebut "harga rujukan. "Cadangan ketiga memerlukan pesakit untuk membayar kurang untuk kos ubat mereka berbanding sekarang.

Satu cadangan untuk memberitahu doktor bagaimana corak preskripsi mereka dibandingkan dengan doktor lain boleh membantu mereka memilih ubat terbaik untuk pesakit mereka. Pilihan kelima, yang dipanggil "penetapan berasaskan petunjuk," akan menawarkan pembekal kadar bayaran balik yang lebih tinggi apabila ubat ditetapkan untuk merawat keadaan yang sangat berkesan klinikal dan kadar bayaran balik yang lebih rendah apabila ubat ditetapkan untuk merawat keadaan yang kurang efektif secara klinikal.

Akhirnya, memotong pembayaran yang diberikan oleh pembekal untuk ubat Part B yang mereka tetapkan - dari 6% daripada harga jualan rata-rata kepada 2. 5% ditambah dengan bayaran rata-rata $ 16.80 setiap dadah - adalah cadangan yang bertujuan untuk mengurangkan insentif untuk menetapkan ubat-ubatan pricier. Perubahan ini akan mengurangkan pembayaran balik penyedia sebanyak $ 18. 20 untuk setiap jualan dadah $ 1, 000. Pakar-pakar perubatan akan dibenarkan memilih ubat yang mereka anggap terbaik untuk pesakit mereka di bawah cadangan ini.

Semasa tempoh ujian lima tahun, CMS akan mengumpulkan data mengenai corak preskripsi, lokasi penghantaran ubat, kemasukan hospital dan banyak lagi untuk melihat sama ada perbelanjaan Medicare Part B turun dan sama ada pesakit melihat hasil yang sama atau lebih baik. Terdapat kumpulan eksperimen dan kawalan; CMS akan menentukan penyedia mana yang terlibat dalam setiap ujian yang dicadangkan berdasarkan kod zip.

Sekarang kita hanya bercakap tentang peraturan yang dicadangkan untuk ujian yang dicadangkan. Orang ramai boleh memberi komen sehingga 9 Mei. Memberi maklum balas mengenai peraturan yang dicadangkan tidak seperti mengulas artikel dalam talian, bagaimanapun. Pendapat yang mana kerajaan memberikan berat badan yang paling tidak semata-mata reaksi dari pihak berkepentingan tetapi analisis substantif berdasarkan pemahaman yang baik tentang ekonomi dan proses pengawalseliaan. Sesiapa yang ingin mengemukakan komen harus menyelidik cara melakukannya dengan berkesan.

Tidak ada ujian yang dicadangkan akan berkuatkuasa sehingga selepas pemerintah menimbang respon dan memutuskan sama ada untuk memodifikasi atau membuang salah satu cadangan. Pada awalnya, perubahan ganti rugi akan berlaku dalam tempoh 60 hari selepas peraturan itu dimuktamadkan, yang mungkin akan mengambil masa sehingga lewat 2016. Lima lagi perubahan tidak akan berkuatkuasa sebelum 1 Januari 2017.

Potensi Kesan ke atas Kesihatan Remaja

CMS mengatakan bahawa tujuan eksperimen adalah untuk "meningkatkan kualiti penjagaan dan memberikan nilai yang lebih baik untuk penerima Medicare. "Walau bagaimanapun, pesakit dan doktor bimbang bahawa perubahan dalam sistem semasa boleh memberi keutamaan untuk menjimatkan wang ke atas memberi pesakit rawatan yang terbaik, terutama mereka yang sangat sakit dan mengandalkan ubat mahal, seperti ubat kanser yang boleh menelan belanja $ 100,000 atau lebih tahun. Satu kebimbangan adalah bahawa sesetengah pesakit boleh berhenti tanpa akses kepada ubat-ubatan yang lebih mahal, kerana doktor bebas dengan amalan yang lebih kecil mungkin tidak mampu menawarkannya di bawah struktur pembayaran balik yang berlainan.

Satu lagi hasil yang mungkin adalah bahawa beberapa doktor bebas perlu menyertai sistem kesihatan yang lebih besar untuk membuat kerja matematik. Peralihan ini secara dramatik dapat meningkatkan kos untuk kedua-dua Medicare dan pesakit dalam kes-kes di mana hospital membeli doktor bebas, kerana Medicare membayar ganti rugi hospital lebih daripada membayar ganti rugi kepada doktor untuk perkhidmatan yang sama. (Sebagai contoh, The New York Times melaporkan bahawa untuk ultrasound jantung dilakukan di sebuah pejabat doktor bebas, Medicare membayar $ 189 dan pesakit membayar kira-kira $ 38 (20% dari $ 189). Namun, apabila ujian yang sama dilakukan oleh sebuah hospital, Medicare membayar $ 453 dan pesakit membayar sekurang-kurangnya $ 91 (20% dari $ 453). Sekiranya lebih ramai doktor bebas bergabung dengan rangkaian kesihatan yang besar, kos akan meningkat untuk semua orang, bukan hanya pesakit kerajaan dan Medicare.Penanggung insurans swasta juga cenderung mempunyai kadar kelulusan yang lebih tinggi untuk perkhidmatan hospital.

Sesetengah penyokong pesakit tidak menyukai idea mendasarkan penggantian pada keberkesanan. Mereka mengatakan bahawa pembekal tidak selalu tahu ubat-ubatan mana yang paling berkesan untuk pesakit tertentu, kerana wanita dan minoriti cenderung kurang diberi perhatian dalam ujian klinikal. Pembayaran berdasarkan keberkesanan ubat klinikal mungkin akan menyakiti sesetengah kumpulan.

Cadangan untuk mengurangkan atau menghapuskan copayments dadah preskripsi tidak terdengar seperti ini akan mengurangkan perbelanjaan Medicare, tetapi ia direka untuk meningkatkan akses kepada ubat untuk pesakit yang berjuang secara kewangan. Sekiranya pesakit dapat dengan lebih mudah mendapatkan ubat-ubatan penting, kita dapat melihat hasil kesihatan yang lebih baik dan penjimatan kos keseluruhan. Satu program yang mengurangkan atau menghapuskan insentif penyedia untuk menetapkan dadah pricier sebenarnya boleh membantu pesakit dalam kes-kes di mana pilihan yang kurang mahal akan menjadi pilihan yang lebih baik untuk kesihatan dan / atau dompet mereka.

Sisi flip, The editorial The New York Times menegaskan, jika doktor menetapkan ubat kerana mereka lebih murah - sama ada kerana Medicare menggalakkan mereka atau kerana pesakitnya meminta ubat yang kurang mahal - dan ubat-ubatan kurang berkesan, pesakit boleh menanggung kos yang lebih tinggi secara keseluruhan apabila mereka memerlukan rawatan lanjut.

Perubahan yang dicadangkan juga boleh menjejaskan pesakit yang tidak menggunakan Medicare. Kerajaan menyumbang lebih daripada 25% dari belanja penjagaan kesihatan U. S. Menurut laporan dari American Health Policy Institute, sebuah lembaga pemikir nirlaba bukan parti. "Sebagai pembayar terbesar negara, kerajaan persekutuan mampu membentuk dan memindahkan pasaran penjagaan kesihatan dengan ketara," kata laporan itu. NPR melaporkan bahawa "penanggung insurans swasta dan pengurus manfaat farmasi telah menguji idea yang sama. "

Kemungkinan lain ialah perubahan boleh menyakitkan penyelidikan dan pembangunan ubat baru. Sekiranya dasar kerajaan tidak menggalakkan doktor untuk menetapkan dadah mahal - mahal kerana semua wang yang dibuat untuk mewujudkannya - syarikat farmaseutikal dan bioteknologi mungkin mempunyai sedikit ruang dalam belanjawan mereka untuk berinovasi. Kos yang tidak kelihatan adalah pesakit yang akan dibantu oleh ubat-ubatan yang mungkin telah dibangunkan di bawah struktur insentif yang berbeza akan terjejas dengan rawatan sedia ada.

Lawan juga mengatakan bahawa masalah utama dengan cadangan adalah bahawa doktor dan pesakit akan mengubah tingkah laku mereka sebagai tindak balas terhadap peraturan baru, jadi tidak mungkin untuk mengetahui betapa berkesannya perubahan tersebut. Sebagai contoh, kerana program ujian akan dilaksanakan dalam beberapa kod zip tetapi tidak pada orang lain, amalan besar dengan beberapa lokasi boleh menghantar pesakit ke lokasi yang mereka fikir mereka akan mendapat rawatan yang terbaik - yang tidak menyertai Medicare eksperimen.

Untuk keterangan lebih lanjut, lihat lembaran fakta Medicare untuk benefisiari atas peraturan yang dicadangkan. Anda juga boleh membaca teks penuh peraturan itu sendiri dan mengemukakan komen di laman web Daftar Persekutuan.

Adakah Pass Bill?

Selepas 9 Mei, apabila tempoh komen awam berakhir, CMS akan mengkaji semula respon, pendapat ahli dan data sedia ada mengenai peraturan pembayaran balik dan keputusan pesakit untuk memutuskan apakah peraturan akhir akan kelihatan. Sebaik sahaja agensi kerajaan membuat peraturan akhir, ia "mesti menyimpulkan bahawa penyelesaiannya yang dicadangkan akan membantu mencapai matlamat atau menyelesaikan masalah yang dikenalpasti," kata laman web Daftar Persekutuan. "Ia juga mesti mempertimbangkan sama ada penyelesaian alternatif akan lebih berkesan atau kos kurang. "

Jika pengkritik cadangan itu cukup persuasif, CMS boleh mengubah suai cadangan atau memalsukannya sama sekali. Lebih daripada 100 organisasi yang mewakili pesakit, pakar perubatan dan pembuat dadah menandatangani surat 4 Mac yang meminta setiausaha Jabatan Kesihatan dan Perkhidmatan Manusia untuk memecat cadangan itu. Dan surat 17 Mac dari lebih 300 organisasi meminta pemimpin Dewan dan Senat meminta CMS menarik balik peraturan yang dicadangkannya. "Ini inisiatif jenis, dilaksanakan tanpa input pemangku kepentingan yang mencukupi, akan menjejaskan penjagaan dan rawatan pesakit Medicare dengan keadaan yang kompleks, seperti kanser, degenerasi makular, hipertensi, arthritis rheumatoid, penyakit Crohn dan kolitis ulseratif , dan penyakit immunodefisiensi utama. "

Apabila CMS mencadangkan perubahan besar kepada Medicare Part D pada awal tahun 2014, terdapat pembangkang yang cukup yang agensi itu membatalkan beberapa cadangannya. Perkara yang sama boleh berlaku di sini, atau kerajaan boleh memutuskan untuk meneruskan walaupun pembangkang. (Untuk lebih lanjut, lihat Medicare Bahagian D Perubahan dalam Membayar Dadah .)

Bottom Line

Enam cadangan dari CMS ini bertujuan untuk menangani masalah yang sebenar: membuat ubat preskripsi lebih terjangkau semasa mengekalkan atau meningkatkan hasil kesihatan. Persoalannya ialah sama ada mereka benar-benar akan membantu menyelesaikan masalah itu. Apakah akibatnya akibat yang tidak diingini? (Untuk lebih lanjut, lihat Apabila Anda Boleh dan Tidak Dapat Kelewatan Mendaftar di Medicare dan Bagaimana Menghindari Penalti Apabila Menunda Medicare .)