Peraturan pembayaran Medicare baru yang bermula 1 April boleh menjejaskan anda sebagai pesakit. Inisiatif pembayaran terbitan baru Medicare untuk penggantian pinggul dan lutut dan pembedahan penggantian sendi yang lain yang lebih rendah, yang dicadangkan pada Julai lalu dan dimuktamadkan pada bulan November, memberi kesan kepada hampir 800 hospital di 67 bandaraya AS yang dipilih secara rawak.

Ia dikenali sebagai Penjagaan Komprehensif untuk Model Pengganti Bersama (CJR), dan matlamatnya, menurut Jabatan Kesihatan dan Perkhidmatan Manusia (HHS) Amerika Syarikat, adalah untuk mengurangkan komplikasi dan pembacaan hospital selepas pembedahan ini, yang paling biasa Pembedahan pesakit dalam pesakit Medicare menerima. Model CJR akan memberikan hospital insentif kewangan untuk menyelaraskan penjagaan pesakit di kalangan pakar perubatan mereka dan penyedia penjagaan kesihatan lain yang mungkin terlibat dalam prosedur dan penjagaan pasca operasi, seperti agensi kesihatan rumah dan kemudahan kejururawatan.

Pusat untuk Medicare & Medicaid Services (CMS) menjangka program ini dapat meningkatkan hasil pesakit dan menganggarkan bahawa ia akan menjimatkan pembayar cukai $ 343 juta selama lima tahun. Pada 2014 Medicare membelanjakan lebih daripada $ 7 bilion untuk menjalani pembedahan untuk lebih daripada 400,000 pembedahan pinggul atau penggantian lutut, menurut HHS. Setiap prosedur dan pemulihan kos Medicare antara $ 16, 500 dan $ 33, 000 secara purata, bergantung kepada hospital dan lokasinya.

Apakah Pembayaran Dibundel?

Di bawah sistem pembayaran yang dibundel, penanggung insurans membayar balik pembekal sejumlah wang tetap untuk episod penjagaan, yang bermula pada tarikh pesakit menjalani pembedahan dan berakhir 90 hari selepas rumah sakit itu melepaskannya. Sebaliknya, bayaran untuk perkhidmatan membayar pembayar balik seketika untuk setiap pesakit perkhidmatan menerima. Kebimbangannya ialah sistem bayaran untuk perkhidmatan memberi ganjaran bilangan perkhidmatan yang disediakan, tidak kira berapa berkesannya. Ia mewujudkan insentif untuk meningkatkan perbelanjaan penjagaan kesihatan.

Medicare telah menggunakan pembayaran dibundel untuk prosedur tertentu selama beberapa dekad, tetapi hanya sekarang ia akan menggunakan sistem ini untuk penggantian sendi yang lebih rendah, dan hanya di hospital terpilih, sebagai sebahagian daripada Pembayaran Berbayar untuk Penjagaan Inisiatif Penambahbaikan (BPCI). HHS mengatakan model CJR mengikuti peneraju penyedia penjagaan kesihatan swasta yang telah memulakan pembayaran pembayaran untuk perkhidmatan ortopedik.

Bagaimana Insentif Kewangan Akan Bekerja

Medicare masih akan membayar pembekal atas dasar bayaran-untuk-layanan seperti prosedur dilakukan, tetapi sekarang akan melihat berapa banyak hospital yang mendakwa, secara keseluruhan, untuk semua hujung yang lebih rendah - Pembedahan penggantian bersama yang mereka lakukan sepanjang tahun. Hospital yang melebihi langkah-langkah kualiti dan prestasi berdasarkan bagaimana purata kos setiap prosedur dibandingkan dengan harga sasaran Medicare setiap prosedur akan menerima bayaran tambahan dari Medicare; jika mereka jatuh pendek, mereka akan berhutang wang Medicare.Sasaran perbelanjaan masing-masing hospital adalah berbeza, bergantung kepada pengeluaran bersejarah dan serantau untuk penggantian pinggul dan lutut. Peraturan baru mengalihkan risiko komplikasi selepas pembedahan ke hospital; ini dipanggil "model bayar untuk prestasi. "

Dalam tahun pertama program, hospital tidak akan berfaedah apa-apa jika mereka tidak memenuhi piawaian prestasi. Penalti akan fasa dalam tempoh tiga tahun berikut, dengan had stop loss sebanyak 5% pada tahun dua (yang bermula 1 Januari 2017, bukan 1 April), 10% pada tahun tiga dan 20% pada tahun empat dan lima tahun. Terdapat juga batas henti-henti mengenai berapa banyak hospital yang boleh mendapat manfaat, yang menurut HHS akan "melindungi kesihatan para penerima. "Pasaran termasuk mewakili satu perempat daripada operasi ini di seluruh negara.

Risiko dan Manfaat untuk Pesakit

Jika anda mempunyai pembedahan penggantian pinggul atau lutut, anda mungkin mempunyai komplikasi, seperti jangkitan atau kegagalan implan. Anda boleh memerlukan pembedahan tambahan untuk membetulkan kesakitan yang luar biasa atau ketidakstabilan bersama. Pesakit pasti ingin mengelakkan kesakitan, risiko kesihatan, kerepotan dan kos tambahan yang berkaitan dengan komplikasi seperti itu. Sekiranya peraturan pembayaran Medicare baru dapat mengurangkan komplikasi selepas pembedahan, pesakit akan menjadi lebih baik. Tetapi kita masih belum tahu apa keputusannya.

Penalti kewangan program baru memberikan hospital insentif untuk menghantar pesakit ke rumah secepat mungkin selepas mengalami pembedahan penggantian pinggul atau lutut. Mereka juga memberi insentif hospital untuk menyediakan penjagaan berkualiti tinggi yang mengurangkan risiko pesakit yang mengalami masalah selepas pembedahan. Batasan pada kedua-dua penalti dan ganjaran adalah untuk menghalang pihak hospital daripada mengambil jalan pintas atau menyediakan penjagaan yang tidak mencukupi.

Ingatlah bahawa setiap keadaan individu berbeza. Sekiranya pesakit merasakan bahawa dia sedang dihantar pulang terlalu lama, atau tidak diberi rawatan pasca operasi, penting untuk mencabar keputusan ini. Pesakit Medicare mempunyai hak untuk semakan segera oleh Pertubuhan Peningkatan Kualiti Penjagaan dan Peningkatan Keluarga yang berpusat di kawasan anda. Klik di sini untuk mendapatkan maklumat tentang bagaimana proses "rayuan pantas" ini berfungsi - anda mesti merayu "tidak lewat daripada hari yang dijadualkan dijatuhkan dari hospital," menurut laman web Medicare. Terdapat juga prosedur jika anda terlepas tarikh akhir "pantas". Di samping itu, anda mungkin ingin menimbulkan masalah dengan penyokong pesakit hospital.

Satu kajian tiga tahun di Pusat Perubatan Langone, New York University, yang merupakan sebahagian daripada program perintis kerajaan untuk menguji sistem baru, mendapati bahawa pembayaran yang dibundel mengurangkan kadar jangka panjang dan kemasukan balik dan oleh itu kos - untuk lagu kira-kira $ 7, 000 setiap prosedur - untuk pesakit Medicare yang menerima penggantian pinggul atau lutut. (Untuk lebih lanjut, lihat Apabila Anda Boleh dan Tidak Dapat Kelewatan Mendaftar di Medicare dan Cara Menghindari Penalti Apabila Menangguhkan Medicare .) Seperti yang mereka dapat sebelum 1 April, kawasan-kawasan di mana program baru di tempat ini bebas untuk memilih doktor dan hospital mereka untuk prosedur yang lebih rendah-hujung-penggantian sendi dan penjagaan selepas operasi.

Bottom Line

Sebagai sebahagian daripada matlamat Medicare yang lebih besar untuk membayar pembekal untuk kualiti lebih daripada kuantiti, model pembayaran baru untuk pembedahan hip dan penggantian lutut yang bermula 1 April secara beransur-ansur akan mengubah cara penyedia dibayar. Program baru ini akan dijalankan pada 31 Disember, 2020. Pada masa itu, kami akan mengetahui betapa efektifnyanya untuk meningkatkan hasil untuk pesakit dan menjimatkan wang, dan kerajaan akan memutuskan cara untuk meneruskannya. (Untuk maklumat lanjut, lihat Cadangan Peraturan Dadah Medicare dan Kesihatan Senior .)

Sekiranya anda bimbang pada masa ini? Mungkin tidak, tetapi pastikan anda mendapat penjagaan yang betul dan bersuara jika anda bimbang bahawa anda tidak.